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在特惠与普惠统一中书写医保扶贫的“滨海答卷”
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作者：中共滨海县委 滨海县人民政府 来源：滨海日报 浏览次数：9991 发布时间：[2020-9-11] |
编者按：9月1日，中共江苏省委研究室《动态研究与决策建议》第13期专题刊发了我县《在特惠与普惠统一中书写医保扶贫的“滨海答卷”》的文章。市委常委、县委书记孙轶作出重要批示，要求医保部门继续创新方式方法，持续加大对民生保障和医保资金的管理力度。本报特全文转载。
滨海县贫困人口多，因病致贫比重大，现有困难人员 107350 名，其中建档低收入人口 86771 名，因病致贫占比近 70%，同时， 还有 90 多万名普通参保群众。县委、县政府始终把医保扶贫作为“三保障”工作重点，坚持特惠与普惠相统一，统筹处理好加强困难群体医疗保障与提升普通参保群众医保待遇的关系，一体推进“提升待遇水平、优化医疗服务、控制医疗费用、加强基金监管、深化医保改革”等工作举措，有效筑牢了阻止贫困堤坝，同步提升了普通参保群众的医保待遇，有力促进了民生幸福提档升级。2019 年滨海县荣获全国脱贫攻坚奖组织创新奖，“一站式+”结算模式和医保扶贫工作得到上级领导的充分肯定。
一、精细化抓待遇保障，实行“大数据+精账册+铁脚板”攻克落实难点，变“大水漫灌”为“精准滴灌”。在稳步提升普通参保群众门诊、住院等医保补偿待遇的基础上，落实好针对困难人群的特惠政策，围绕增加医保扶贫对象识别精准度、提升特惠政策落地率等问题，着力夯实医保扶贫的工作基础。一是精准比对识别，确保资助参保全覆盖。建立完善贫困人员参保信息数据库，进行网上大数据比对，在医保信息系统及时标识，予以全额资助参保，将困难群体全部纳入城乡居民基本医疗保险；实施动态管理，县医保局与有关部门精准核实人员类别，核准低收入、低保等人员台账，建立信息互通机制，每周进行数据比对，在医保信息系统中及时更新人员信息；结合脱贫攻坚“过筛式”回头看，组织全县包镇部门、挂钩帮助人员、村组干部、镇区医保工作人员逐户上门排查，查遗补漏，并将低收入人口中的无身份证人员，全部纳入扶贫对象，建立专门管理台账，确保“一人不漏” 享受医保扶贫待遇。二是精准筛查审核，确保享受待遇全覆盖。专门开发软件，对县内 33 家定点医疗机构的低收入患者住院信息实时网上监控，对结报情况进行审核预警，确保低收入患者在县内任何一家定点医院住院，都享受全部住院费用报销比例达到90%的优惠政策；对县外异地就医网上实时结算后，患者医疗费用进行二次报销，确保低收入人口政策范围内医疗费用超过3000 元以上部分的报销比例达到 95%。我们千方百计筹措资金，落实各项医保扶贫政策，2019 年以来，全县累计投入基本医保、大病保险、医疗救助、托底保障等各类资金 2.95 亿元，55933 人次享受医保扶贫政策。三是精准督促检查，确保执行政策全覆盖。建立医保扶贫智能监管平台，对“全额资助参保、基本医疗保障、大病保险赔付、医疗救助、联合救助、托底保障”等医保扶贫政策落实情况进行实时监控，全面筑牢医保扶贫“六道防线”。落实专人常态督查，对县内每家定点医疗机构执行报销比例 90% 以上、“先诊疗后付费”等政策进行常态化督查，特别把一些需要个人自付费用较高的目录外用药、医用耗材等诊疗项目作为监控重点，发现问题及时通报整改。公开政策接受监督，在报纸、网站、论坛等媒体上公示、宣传医保扶贫政策；在定点医疗机构收费结算窗口公示“一站式”结算流程图、政策公告、监督举报电话；在村（社区）卫生室，将医保扶贫相关政策、享受托底保障补偿资金名册等张贴公布，持续加大媒体、群众和社会监督力度。
二、便捷化抓经办服务，实行“综合经办+”疏通服务堵点， 变“多门跑腿”为“一门办结”。扎实开展“公共服务专项治理年”活动，着力补齐医保服务工作短板，让低收入人口和普通群众“双受益”。一是实行“一站式+”结算，让群众少跑腿。对低收入住院患者资金结算进行整合优化，在基本医保、大病保险、医疗救助已经实现“一站式”结算的基础上，推行“一站式+”结算模式，开发重特大疾病生活救助结算系统，将 56 种重大疾病和 121 种罕见病列入重特大疾病托底生活救助专项保险和托底保障补偿资金，全部纳入低收入人口“一站式”结算范围,定点医院先行垫付资金、实时结报给低收入患者，医保、保险公司等部门限时与医院结算，让患者办理出院手续时一次办结。二是实行“一窗式+”服务，让办事更便捷。按照公共服务标准化、规范化要求，完成了医保经办服务大厅改造提升。在单项服务“一窗式”办结的基础上，加快推进“综合柜员制”，梳理整合职工和居民医疗保险、生育保险和医疗救助各类经办业务，开设“医保讲堂”，组织全系统人员开展业务知识、服务礼仪规范等方面培训，建立首问负责、“好差评”等十项制度，实现医保业务经办“一次告知、一窗受理、内部流转、限期办结”。三是实行“一单式+”申报，让信息多跑路。变“一事一单”为“多事联单”，对异地就医申报，参保申报，门诊特慢病申报等事项，梳理出23 项办事清单，明确申报条件、所需材料和办理时限。在异地就医住院医疗费用直接结算的基础上，将门诊也纳入直接结算范围，加快推进异地转诊、异地居住人员的登记备案等医保业务“网上办”，解决群众办事“多头跑、来回跑”问题，让群众切实享受到“优质、便捷、高效”的医保经办服务。
三、一体化抓控费减负，实行“网上监管+网下检查”覆盖监管盲点，变“末端发力”为“过程控制”。深入开展“医保基金监管年”活动，坚持网上监管与网下监管同步，突击检查与常态检查协同，有效遏制过度医疗、医疗费用增长过快等问题，推进低收入人口和普通参保群众医疗费用“双管控”。一是强化指标监测，管控医疗费用。自主研发医保综合智能监管系统，设立住院次均费用、药占比等二级控费指标，实行实时监管，对定点医疗机构超出二级费用控制指标的，通过监管系统自动扣减不合理费用。确立低收入人口用药以基药为主、住院以县内为主、耗材以国产为主原则，严格管控医疗机构针对低收入人口政策范围外医疗项目，明确一级、二级及以上医疗机构住院政策范围外费用分别不得超过 5%、8%，切实减轻群众个人自付费用；每月对医保基金支出情况进行全面分析、及时研判，针对部分医疗机构收治低收入人口时，入院指征把关不严的现象，及时约谈医疗机构负责人，对违规案件进行严肃查处。二是强化病历评审，规范医疗行为。建立医疗专家库，定期常态化组织开展病历评审，重点评审医疗机构住院指征把握和检查、治疗、用药、收费情况等是否合理，对评审认定为不规范医疗服务行为，医保补偿资金不予结算，并将评审情况列为动态调整医疗机构控费指标和确定下年度控费指标的依据。三是强化源头治理，净化医疗环境。扎实开展源头治理专项行动，组织医保局、市场监管局等有关部门对医疗机构进行联合检查，针对存在的过度检查、过度用药、过度医疗、虚构医疗服务、违规收费等现象，出台规范医保患者住院管理办法，在督促医疗机构自查自纠的同时，组织开展多维度、全覆盖、常态化检查，切实规范医疗市场、净化医疗环境。
四、系统化抓改革创新，实行“医保+医药+医疗”三医联动治理就医痛点，变“单兵突进”为“整体推进”。针对医保基金使用效益不高、药价虚高以及分级诊疗制度落实不力等根本性问题，统筹推进联动改革，把改革红利让低收入人口与普通群众“双获得”。一是推进医保支付方式改革，提高基金使用效益。全面推行总额预算管理下的住院按病种付费、门诊按人头付费等多种形式相结合的多元复合式支付方式。合理确定基金总额预算和分解细化指标，依据各医疗机构等级、辖区内实际参保人数、督查考核等因素，建立协商谈判机制，求得意见统一的最大公约数， 确定指标分配计划。依据医疗机构的医疗服务水平、前三年的费用平均增长情况，确定门诊补偿资金支出、住院次均费用等 7 项费用控费指标。深入推进按病种付费，合理确定一级、二级、三级医疗机构的医疗费用定额标准，按病种付费病种数量增加到222 个，调动了医疗机构主动控费的积极性，控制了医疗费用的过快增长。2019 年全县按病种付费住院人次占县域内住院人次的 38.7%，县域内按病种付费患者住院次均费用比非按病种付费患者减少 2133 元，患者医疗费用负担明显减轻。二是落实上级药品耗材招采制度改革要求，降低药品耗材价格水平。全面落实国家两批药品集中采购中选品种，组织医院参加省高值医用耗材联盟集中采购，有效遏制药品和医用耗材价格虚高现象。加强药品和耗材采购行为的监管，采取票据审核、网络监测、分析研判等方式，监督公立医疗机构坚持阳光采购，加快推进医保基金直接结算，有效落实集中带量采购政策。三是推进医疗卫生体制改革，构建健康服务体系。着力推进紧密型医共体建设，加大医保政策供给力度，探索建立医共体医保基金总额预算机制，引导优质医疗资源下沉，推进落实分级诊疗制度，实现医共体统筹区内参保群众就近就医。将以治病为中心向以健康为中心转变，常态化开展免费体检，加快县人民医院、中医院等重点医疗机构建设， 持续优化医疗机构布局和结构，推进“健康滨海”建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感。
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