扩大范围　提高额度　缩短时间　放宽条件

我县参保职工6月起将享受更多医保待遇

　　为进一步完善职工基本医疗保险制度，稳步提高医疗保障水平，让改革发展成果更多更公平惠及人民群众，根据市医疗保障局《关于统一职工基本医疗保险有关待遇的通知》文件要求，结合我县实际，从2019年6月1日起，提高职工医疗保险待遇。现就社会各界关注的相关热点问题进行解读。
　　一、参保职工缴费多长时间才能享受报销待遇？
　　首次参加职工医疗保险以及中断缴费超过6个月的参保职工，自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起，3个月后享受医保报销待遇。与原政策“待遇享受与连续参保缴费时间相挂钩，连续参保缴费不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；满6个月不满1年的，医疗费用限额为3万元；满1年不满2年的，医疗费用限额为5万元；满2年才能享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费，超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保”相比，有效缩短参保职工享受报销待遇的期限规定，提高了保障及时性。
　　例如：市民王先生，2019年1月28日首次参加了职工医疗保险，按原政策，要到2019年7月1日才可以享受3万元医疗费用限额报销待遇，到2020年1月1日才可以享受5万元医疗费用限额报销待遇，到2021年1月1日才可以享受正常医疗保险报销待遇。而按新政策，到2019年4月1日就可享受正常医疗保险报销待遇。
　　例如：市民陈女士，自2010年1月10日起参加职工医疗保险，2018年7月起中断缴费，一直到2019年4月10日才续保并补缴中断期间（9个月）费用，按原政策，陈女士视为从2019年4月10日首次参保，待遇享受与连续参保缴费时间相挂钩，要到2021年4月1日才可享受正常医疗保险待遇。而按新政策，到2019年7月1日就可享受正常医疗保险报销待遇。
　　二、在外地参加职工医保的就业人员转入我县职工医保在经办服务、待遇保障上提供哪些新体验？
　　在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我县职工医疗保险的，自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的，享受医疗保险报销待遇；转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的，从续保当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇。此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。这项政策使流动到我县就业的人员可以及时转移医保关系，获得医疗保障，解除后顾之忧。
　　例如：李女士今年3月份从扬州流动到我县就业，流动前一直处于连续参保状态，在5月10日因急性阑尾炎到县院住院治疗，治愈后出院。只要李女士于6月30日前办理转入手续，并补缴了4月到6月期间的医疗保险费，所发生的住院医疗费用尽管发生在转入续保之前，也是可以报销的；但李女士拖延到7月1日之后办理转入续保手续的话，到10月1日才可以享受医疗保险报销待遇，5月份发生的住院医疗费用，医疗保险不能报销。
　　三、我县城乡居民医保参保人员转入职工医保待遇享受如何衔接？
　　本县范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险的，自转入起3个月内发生的医疗费用由转入地按城乡居民医疗保险规定予以报销，在职工医疗保险基金中列支。
　　例如：居民杨先生，自2017年起参加城乡居民医保并正常享受医保待遇，今年4月10日转入我县职工医保，从7月1日起才可享受职工医保报销待遇。5月15日杨先生因病到县院住院治疗，发生的住院医疗费用，可按城乡居民医保规定报销。
　　四、对参保职工就诊和费用结算手续有何具体要求？
　　参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用，其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。
　　五、门诊普通疾病补偿待遇带来哪些新实惠？
　　参保职工当年个人医疗账户用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元），在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元，参保人得到了更多的实惠。
　　六、门诊慢性病病种范围和补偿待遇有哪些新拓展？
　　新政策所确定的慢性病病种具体有：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。慢性病病种由原来的18种增加到20种，进一步扩大了病种范围。
　　患慢性病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，再自付300元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。比起原政策在职人员900元、退休人员1300元的年度内支付限额，新政策的待遇总体提高一倍以上。
　　七、门诊特殊病定点就医管理在便民方面有何新提升？
　　门诊特殊病实行定点就医，每人可选择两家医疗机构就医，即时结算。相比原政策“特殊病定点医疗机构选择一家等级医院和一家社区卫生服务中心”，可供选择的自由度进一步提高，更加地便民。
　　八、参保职工享受门诊报销待遇的条件有何变化？
　　门诊慢性病、特殊病享受报销待遇的前提条件，原政策规定中“个人医疗账户用完后”，新政策调整为“当年个人医疗账户用完后”，并且起付线和门诊报销后政策范围内由个人自付的费用可用个人医疗账户历年余额支付，放宽了享受条件，受益面得到扩大。
　　例如：原县棉织厂退休职工周大爷，截至目前，个人医疗账户累计余额10000元，其中含今年划入个人账户金额900元，一个月前被认定为糖尿病II型，按原政策，周大爷需将个人账户累计结余的10000元用完后，才可以享受门诊慢性病报销待遇。但按新政策，周大爷今年划入个人账户金额900元不够支付门诊就医医疗费用时，就可以享受慢性病报销待遇，而且报销后政策范围内由个人自付的费用，可以用历年个人医疗账户余额来支付。
　　九、参保职工血液净化的医保待遇有何新提高？
　　患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）年度费用6万元以内按实报销，超过6万元的部分按90%报销（其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%，其余费用纳入血液净化费用计算；血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策直接报销）。新政策将参保职工血液净化年度费用中按实报销的额度由“4万元”提高到“6万元”，超过6万元的部分按90%报销，进一步减轻了血透患者的个人负担，有效减少了因病致贫、因病返贫的发生。
　　例如：某工厂参保职工李女士患慢性肾功能衰竭，做血液透析年均费用7万元，按原政策4万元以内按实报销,4万元到7万元的部分报销90%，个人负担3000元，按新政策6万以内按实报销，6万元到7万元的部分报销90%，个人负担1000元。
　　十、住院起付线有什么新导向？
　　在三级或二级综合医疗机构住院的为700元/次，在一级或其他二级医疗机构住院的为500元/次，在镇（区、街道）医疗机构住院的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层起付线。转市外的为1000元/次。相比原政策，县内住院起付线分别下降100元，适度拉开不同等级医疗机构住院的起付线差距，从政策导向鼓励基层首诊、分级诊疗、双向转诊。
　　例如：退休职工赵大妈，在正红中心卫生院住院治疗，因病情需转外，经正红中心卫生院转到县院继续治疗，仅需负担起付线差额500元（700元至200元）；赵大妈经县院治疗稳定后，接着由县院转回正红中心卫生院继续住院治疗，就不要负担再次入正红中心卫生院的200元起付线。

滨海县职工基本医保政策问答

　　一、职工基本医疗保险的参保范围和对象有哪些？
　　我县行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位及其职工，个体工商户及其雇工等，应当依法参加统账结合的职工基本医疗保险。灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员必须参加大额补充医疗保险。
　　二、职工基本医疗保险缴费标准如何规定？
　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部在职职工工资总额的8%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定的缴费基数10%缴纳。本人工资额低于当年度最低缴费基数的，按最低缴费基数缴纳。参保人员须同时缴纳大额补充医疗保险费，每人每月12元，其中单位缴纳6元（个人参保的由个人缴纳）、从个人医疗账户中划转6元。参保人员在办理职工医保在职转退休手续时，一次性缴纳大额补充医疗保险费1080元。
　　三、如何办理参保手续？
　　单位参保：单位经办人员到县社保服务大厅（县城阜东中路155号社保大楼四楼）办理参保手续，填报《社会保险登记表》《社会保险费登记表》《社会保险缴费人员花名册》等，缴费次月到卡管中心咨询办理社会保障卡。个人新参保：持本人身份证和《职工养老保险手册》原件，到县医保服务大厅申报，经审核同意后办理参保手续。个人续保：持社会保障卡或身份证到医保服务大厅续接缴费。
　　四、个人医疗账户如何划分？
　　个人医疗账户的划入比例为：45周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入；46周岁至退休前，按本人缴费基数的4％划入；退休人员按本人上年度退休金的5%划入。其结余部分可以结转使用和依法继承。
　　五、享受退休人员医疗保险待遇要满足哪些条件？
　　达到法定退休年龄，退休前处于连续参保状态，且累计缴费年限男满25年、女满20年（《社会保险法》实施前已经退休的人员，累计缴费年限男满30年、女满25年），实际缴费年限满10年，并一次性补足或缴足大额补充医疗保险费达15年。上述缴费年限不足的，按照办理补缴手续时当地上年度在岗职工社会平均工资、10%缴费比例以及需补缴年限，一次性补足职工医疗保险费；亦可逐年缴费，享受在职人员的医疗保险待遇，直至达到符合享受退休人员医保待遇的条件为止。
　　在满足上述有关条件情况下，职工因病或非因工负伤，经县级以上劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力按月领取生活费的人员，应按规定缴费基数和比例继续缴纳医疗保险费用，待男年满50周岁、女年满45周岁时，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
　　六、门诊医疗费用如何报销？
　　1.普通疾病报销待遇：参保职工当年个人医疗账户用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元），在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。
　　2.慢性病报销待遇：慢性病病种（20种）：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。
　　经确认患有上述慢性病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，再自付300元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。
　　3.特殊病报销待遇：特殊病病种（23种）：恶性肿瘤、慢性乙型肝炎、再生障碍性贫血、慢性肾脏病（CKD3-5期）、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、肾病综合症、血友病、自身免疫性肝病、肝硬化、克罗恩病、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合症、多发性肌炎、垂体瘤、运动神经元病、皮肌炎、精神病<精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、抑郁症（经过专科住院治疗）>。
　　经确认患有上述特殊病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%，年度内支付限额按原有标准执行。门诊特殊病实行定点就医，每人可选择两家医疗机构就医。
　　4.普通疾病、慢性病、特殊病医疗保险待遇不重复享受。参保职工确因病情需要到市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。起付线和门诊报销后政策范围内应由个人自付的部分，可用个人医疗账户历年余额支付。
　　七、住院医疗费用如何报销？
　　1.住院费用结算设起付标准，起付线(含)以下医疗费用由个人自负。在三级或二级综合医疗机构住院的为700元/次，在一级或其他二级医疗机构住院的为500元/次，在镇（区、街道）医疗机构住院的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层起付线。转市外为1000元/次。
　　2.起付线以上部分，实行住院医疗费年度累计分段报销办法。（表见文末）
　　八、血液净化费用如何报销？
　　患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）年度费用6万元以内按实报销，超过6万元的部分按90%报销（其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%，其余费用纳入血液净化费用计算；血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策报销）。
　　九、特殊医用材料费用如何报销？
　　特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。
　　十、如何办理转外就诊手续？个人负担如何规定？
　　1.参保职工到市外住院治疗的，由县人民医院或中医院出具转诊手续，并经医保中心备案。办理转诊手续发生的医疗费用，报销比例降低5个百分点；未办理转诊手续发生的医疗费用，报销比例对应降低15个百分点。参保职工到市区住院治疗的，需办理转诊手续，未办理的报销比例对应降低10个百分点。
　　2.已备案的长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地就医；在第三地住院治疗的，按上款规定执行。
　　3.在非定点医疗机构和出国、出境期间发生医疗费用，医疗保险不报销。
　　十一、职工基本医疗保险关系转移接续时间有什么规定？
　　在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我县职工医疗保险的，自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的，享受医疗保险报销待遇；转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的，从续保当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇，此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
　　十二、医疗费结算范围有何规定？
　　参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用，其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、服务设施“三个目录”的医疗费用， 医疗保险按照规定予以报销。
　　十三、医疗费报销需哪些材料？
　　医疗费用报销时需提供以下材料：本人的身份证、社会保障卡或中国银行卡账号的原件、医保定点医疗机构的医疗费用原始票据，另外提供：1.住院：出院记录、费用清单、转外就医备案表；2.门诊：门诊病历、检查单、病理报告或二级以上医院出具的医疗病情证明等材料。委托他人代办的，还需提供代办人的身份证原件。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销，逾期不予报销。
　　十四、大病保险如何报销？
　　2019年大病保险起付线为1.4万元，大病保险实行分段按比例报销，自5月1日起，起付线至10万元（含），报销60%；10万元以上至20万元（含），报销70%；20万元以上，报销80%。大病保险个人负担计算周期为自然年度。
　　咨询电话：84225353(医保待遇)、84235895(个人参保)、84221900(单位参保)、84223359(异地就医)。

职工医疗保险住院医疗费用报销比例表

年度累计分段	人员 类别	报销比例（%）
		镇（区、街道） 医疗机构	一级或其他 二级医疗机构	三级或二级 综合医疗机构
起付线以上-10000元	在职	90	85	80
	退休	95	92.5	90
10000元以上-50000元	在职	95	90	85
	退休	97.5	95	92.5
50000元以上-70000元	在职	95	95	90
	退休	97.5	97.5	95
70000元以上-500000元	在职	90
	退休	90

　　注：1.参保人员在县内住院的，必须持社会保障卡或医保卡与医院直接结算(因自身原因导致未持卡发生的医疗费用由个人负担)。2.困企（2006~2011年）退休人员年度内发生的门诊、住院等医疗费用累计支付限额为20000元，报销比例按原有标准执行。3.参保人员到县外的医保定点医疗机构住院治疗的，按照转诊手续办理情况对应降低报销比例。

滨海县城乡居民基本医保政策问答

　　一、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？
　　2019年我县城乡居民基本医疗保险个人缴费标准：一档（高档）260元/人、二档（低档）220元/人，学生及其他未成年人160元/人。
　　二、什么时间开始参保缴费？需要哪些手续？
　　2019年度城乡居民基本医疗保险个人缴费时间自2018年10月15日开始，12月20日前结束。未按规定要求缴费的城乡居民，将不能及时享受2019年度住院和门诊医药费用补偿待遇。缴费时，请城乡居民持身份证或户口簿到所在村民（社区）委员会参保缴费，索要收费定额票据并妥善保存（定额票据需注明参保人姓名和身份证号）。
　　三、城乡居民基本医疗保险参加对象有哪些？
　　1.具有本县户籍且未参加城镇职工基本医保的人员（含外出务工人员）；
　　2.持有本县《居住证》的常住外来人员；
　　3.本县辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童（由所在学校或托幼机构统一代征）。
　　四、哪些对象参保时不需个人缴费？
　　经民政部门确认的五保户、低保户、孤儿、重点优抚对象、享受定期定量生活补助费的60年代精减退职职工等重点医疗救助对象，重度残疾人员和符合条件的建档立卡低收入人口均按一档（高档）标准实行政府全额资助参保，个人不需要缴费。
　　五、在校学生如何参保缴费？
　　本县辖区内的各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童由所在学校（托幼机构）统一代征，需准确填写身份证号码，凡在学校（托幼机构）已缴费的学生和幼儿不需在村民（社区）委员会重复缴费。未在学校或托幼机构缴费的其他未成年人，必须在规定时间内到所在村民（社区）委员会参保缴费。
　　六、原新农合医疗卡是否继续使用？
　　参加城乡居民基本医疗保险的人员目前持有原新农合医疗卡、社会保障卡、身份证均可使用，今后将逐步过渡到统一使用社会保障卡。
　　七、参保人员医疗费用如何补偿？
　　1.普通门诊补偿：在村（社区）卫生室，镇（区、街道）卫生院（社区卫生服务中心）就诊的普通疾病门诊医疗费用全年限额为1500元/人，补偿比例为50%，县级医院普通疾病门诊的中草药费用补偿比例为40%。
　　2.特殊慢病补偿：高血压、糖尿病等41种特殊慢病的门诊医疗费用参照住院标准补偿，医保目录内的医疗费用扣除300元起付线后，县内、县外医疗机构分别按70%和50%的比例补偿。
　　3.住院费用补偿：参保居民住院医疗费用补偿标准。（表见文末）
　　4.参保患者到县外医疗机构治疗，需先到县人民医院或中医院办理正常转诊手续，补偿比例按表中执行；患者自行要求转诊到县外医疗机构治疗，补偿比例按表中比例下浮10个百分点；未办理转诊手续、擅自到县外医疗机构就诊，补偿比例按同级医疗机构补偿比例50%补偿。
　　八、大病保险如何报销？
　　2019年大病保险起付线为1.4万元（困难人员0.7万元），大病保险实行分段按比例报销，自5月1日起，起付线至10万元（含），报销60%；10万元以上至20万元（含），报销70%；20万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。
　　九、城乡居民基本医疗保险医疗费用的补偿流程？
　　1.在县内的县、镇（区、街道）、村三级定点医疗机构就诊的医药费用实行现场网上刷卡结报，并在医疗机构出具给患者的费用票据上，注明费用总额、补偿金额等明细情况（请就诊者主动索要发票并认真核对），未带医疗卡就诊的无法结报补偿，请广大参保居民就诊时一定要携带并出示医疗卡。
　　2.县外就医的住院医药费用，凭费用原始票据、出院记录、明细清单、身份证、转诊证明(务工、暂住、急诊证明)、社会保障卡或滨海农村商业银行卡账号的原件、到参保所在镇(区)经办机构报销补偿。
　　3.参保居民当年发生的县外住院医药费用和特殊病、慢性病门诊医药费用必须在次年3月底前申请报销，逾期不予报销。
　　注：镇（区、街道）经办机构设在各镇(区、街道)中心卫生院内，县级经办机构地址在县卫健委院内。咨询电话： 84198201、84198210。

城乡居民医疗保险住院医疗费用补偿比例表

医疗机构		起付线	补偿比例
镇 级	镇(区、街道)卫生院	200	90%
	其他镇级医院		80%
县级医院		500	70%
县院、县中医院			75%
县外 市内	30000元以内	700	60%
	30000元以上部分		65%
市外 省内	30000元以内	1000	55%
	30000元以上部分		65%
省外 三级	30000元以内	1000	50%
	30000元以上部分		60%

　　注：参保人员到县外的医保定点医疗机构住院治疗的，按照转诊手续办理情况对应降低报销比例。