抓实“三项举措”　构筑“六道防线”

———我县扎实推进医疗保障扶贫工作

　　为了认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神，我县采取抓实“三项举措”、构筑“六道防线”，精准推进医保扶贫工作，发挥基本医保、大病保险、医疗救助等制度功能，提升困难人员医保待遇，减轻个人医疗负担，助力打赢脱贫攻坚战。
　　实施综合保障施策，切实提高待遇水平
　　一是完善筹资缴费政策，确保贫困人员应保尽保。将建档立卡贫困人口、重残人员、省定7类重点救助对象参加城乡居民医疗保险个人缴费部分，全部按“一档”标准予以全额资助；建立完善贫困人员参保信息数据库，县医疗保障局、农业农村局、民政局等部门协同配合，对困难人员信息实施实时动态管理，加强信息共享和数据比对，确保已核准有效身份信息的农村贫困人口全部参保，并及时维护更新贫困人员参保信息数据库，将新增贫困人员数据及时入库注明，保证其享受应有的医保待遇。二是公平普惠提高待遇，增强基本医疗保障能力。将城乡居民参保人员人均财政补助标准提升至550元/人，完善城乡居民医保住院和特殊慢病门诊补偿待遇政策，扩大特殊慢病病种范围，继续保持待遇保障居全市较高水平。扩大医保目录，将新一轮医保目录新增的药品和诊疗项目及时纳入补偿范围。对建档立卡贫困人口和重点救助对象，按照“一档”缴费标准享受医保待遇。三是加大倾斜支付力度，增强大病保险赔付能力。巩固并完善对贫困人口和重点救助对象大病保险倾斜支付政策。将大病保险保费标准在2018年50元/人的基础上，再增加20元/人，有效提高大病保险的保障能力；提高大病保险赔付标准，政策范围内报销比例提高至60%以上。落实大病保险倾斜支付政策，将困难人员大病保险起付标准降低50%，由14000元降至7000元，各赔付段报销比例均比普通患者提高10个百分点。四是建立完善城乡统筹的救助政策，增强医疗救助能力。进一步扩大医疗救助对象范围，提高医疗救助标准。将城乡低保对象、建档立卡低收入农户等符合条件的困难人员，经基本医疗、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用救助比例提高到70%。对重度残疾人、贫困妇女“两癌”患者等困难人员救助比例提高到50%。对具有滨海县户籍，且参加我县医疗保险的困难群众，实施器官、骨髓移植的重特大疾病患者，实施专项救助。对在定点医疗机构中接受治疗的持证精神病患者实行免费送药，按省定额标准给予18%的医疗救助。五是建立联合救助机制，增强扶贫托底保障能力。加快建立基本医疗、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、互联机制，构建完善的多层次医疗保障制度体系。对经基本医保补偿、大病保险赔付和医疗救助后仍无法承担个人自付医疗费用的困难群众，实行多渠道救助：开展多部门联合救助，建立县扶贫办与医疗救助经办机构、总工会、团县委、妇联、残联、慈善总会、红十字会以及其他有关组织沟通联络机制，加强联系，互通信息，协调开展社会救助、慈善事业、社会帮扶等工作；建立社会力量参与医疗救助的机制和渠道，主动提供社会救助项目、需求信息，为社会力量参与社会救助创造条件、提供便利；继续实施“光明扶贫工程”，组织对建档立卡白内障患者进行免费救治,对经基本医保报销之后的个人自付部分费用，由卫健委、残联等相关部门使用由国务院扶贫办整合、组织的社会资金兜底解决；实行扶贫托底医疗救助，县财政整合部分扶贫资金、年度结余医疗救助资金等可用资金来源，设立扶贫托底救助基金，对建档立卡贫困人口医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销、大病保险赔付、医疗救助、慈善捐助等环节补偿后，对个人自付政策范围内医疗费用超过3000元的实施托底保障，使其个人自付3000元以上（不含3000元）的医保政策范围内医疗费用实际报销比例达到95%；整合扶贫捐助资金和相关慈善资金，设立因病致贫深度贫困人员特殊救助基金，医保部门根据专家组评定的实际医疗费用，列出救助人员清单，提交县扶贫、民政部门统一予以救助。六是积极发展商业健康保险，引导支持职工、居民医疗互助等补充保障形式，鼓励利用市场力量，扩大保障范围，完善多层次医疗保障体系。
　　优化医保服务流程，打通医保扶贫绿色通道
　　开展“优化服务133”活动，大力提升服务效能，优化诊疗付费、结算经办和异地结算流程，减少经办环节、办理时限和申报材料。一是优化诊疗付费流程。完善“先诊疗后付费”政策，对建档立卡贫困人口和医疗救助对象，县内定点医疗机构先行收诊，入院时不缴纳预缴金，出院时支付个人自负费用，减少垫资负担。定点医疗机构收治时，及时将相关治疗和费用信息报送医保、民政和卫健部门，相关部门优化经费拨付流程，切实解决“等钱治病”问题，保证患者正常就医。建立应急救助制度，县设立疾病应急救助基金，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助，并建立与“先诊疗后付费”等制度相衔接的机制。二是优化结算经办流程。充分结合城乡居民医保制度整合，推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，加快推行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，着力优化服务流程、压缩经办时间，让群众少跑腿。三是优化异地结算流程。积极拓展异地就医医疗费用直接结算范围，加快推进异地就医门诊费用直接结算，优先做好异地转诊、异地居住困难人员的登记备案和结算服务工作。
　　全面加强监管，控制医疗费用不合理增长
　　一是加强医疗服务监管。深化医保支付方式改革，全面推进总额控制下，以按照病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将付费病种数量扩大到180个以上，合理确定病种付费标准，职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费的80%和70%；建立健全总额控制激励约束机制，引导医疗机构和医务人员合理检查、治疗、用药，将参保人员住院期间政策范围之外的自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内。深入开展打击欺诈骗保专项行动。加强管理和服务能力建设，提高医保监管和服务水平。落实举报奖励制度，依法严肃查处违反协议约定的不规范行为。建立医保专家库。组织医保专家，开展对定点医疗机构进行病历评审、药品和耗材采购以及医疗服务价格评估等工作，提高医保基金和药品及耗材采购监管水平。二是加强招标采购和价格监管。理顺药品和医用耗材采购，以及价格管理体制，实行垂直一体化管理。加强医疗服务价格监管，强化价格政策与医保支付的衔接联动，切实规范医疗服务价格；积极探索建立药品、医用耗材招标采购价格谈判机制，遏制药品、医用耗材价格虚高现象，有效减轻参保群众医疗费用负担。三是推动落实分级诊疗制度。完善基本医疗保险差异化支付政策，适度提高基层医疗机构支付比例，支持家庭医生签约服务，促进分级诊疗，引导就医流向，促进困难人员就近合理有序就医。探索开展紧密型医联体总额付费改革，医保、卫健部门等加强沟通协作，建立激励约束机制，支持紧密型医联体建设，鼓励医疗资源下沉，提高基层服务能力，让更多的参保患者在基层医疗机构得到有效的医治，进一步减轻困难群众的医疗费用负担。

力推医保扶贫　优化诊疗服务

县中医院

　　县中医院作为公立二级甲等医保定点医疗机构，将严格执行医保政策，认真履行服务协议，强化管理，规范诊疗，积极参与医保扶贫，着力推进“健康滨海”建设。
　　一、严格执行核心制度，规范诊疗服务行为。一是严把入院指征关。加强门急诊管理，严格掌握病人入院指征，该门诊治疗的患者一律门诊治疗，做到病症相吻合，严控小病大治，杜绝挂床等现象发生。二是执行“四合理”制度。规范医疗服务，对入院病人严格做到因病施治，不合理治疗一律不上，不合理检查一律不查，不合理用药一律不用,不合理费用一律不收，严格控制住院费用的不合理增长。三是把好质量管控关。医院成立检查考核小组，加大监控力度，加强处方点评与病历质量检查，不定期组织“四合理”检查，对住院人数、天数、费用等信息进行分析总结，对存在不足及时整改并将检查结果与绩效考核相挂钩，实现医保服务规范化，杜绝欺诈骗保，使得医保资金保障效能最大化。
　　二、规范诊疗付费行为，落实医保扶贫政策。一是广泛政策宣传。加大对医保扶贫政策宣传，对符合条件的低收入农户全面落实“先诊疗、后付费”制度。二是强化服务意识。对低收入农户诊疗实施“一站式”服务，实施大病分类救治，积极组织医务人员到村入户开展帮扶巡诊，帮助制定治疗方案，同时积极发挥医联体作用，加强对患者的跟踪服务，随时掌握病情动态。三是提升服务能力。寻求国内名院名科名医技术支持，牵手名医共建，让老百姓在家门口就能更好地享受到知名专家的优质医疗服务。
　　三、履行医保服务协议，做好医保资金监管。一是加强医保政策宣教。向医务人员及参保病人积极宣传各类医保政策和管理规定，树立“全员医保管理意识”。二是保障患者就医。为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，加强与医保机构的沟通协调，保障广大患者切身利益，同时扩大中医药参与临床治疗率，发挥中医药“简、便、易、廉”的特点优势，有效减轻广大患者的就医负担。三是实行费用公开。通过电子显示屏、电子查询机等公布收费项目、收费标准、药品价格等信息，增强医疗收费透明度，对自费或部分自费的药品、高值耗材等使用严格执行知情同意原则，维护患者合法权益。四是规范费用结报。及时上传住院病人信息，实现患者出院即时结报，保障医保资金规范报销使用。
　　落实好医保政策关系到广大群众切身利益，维护医保基金安全是重大政治任务。我院将进一步加强领导，完善责任体系，进一步规范医疗服务，切实做好参保群众医疗服务工作，为百姓的健康保驾护航。

强化村级管理　落实扶贫政策

滨淮镇中心卫生院

　　实施基本医保制度，落实医保扶贫政策，是事关人民群众切身利益的重大民生工程。我们将按照全县统一部署要求，认真贯彻本次会议精神，落实各项医保政策和扶贫政策，规范诊疗服务行为，切实加强村级管理，扎实推进医保扶贫工作，为广大群众提供优质、便捷、满意的服务。
　　一、规范诊疗行为，提高服务质量。做到“三个坚持”：一是坚持完善医院内部管理制度及考核标准，让所有医务人员在诊疗服务中做到有制可依、有章可循，确保各项诊疗规范落实到位。二是坚持合理用药，合理检查，合理治疗的原则，严格把握住院指征，避免大处方、小病大治、重复检查、过度治疗，为患者提供合理、必要的治疗。三是坚持“以病人为中心”的服务理念，在进一步改善医疗服务态度上下功夫，在增强群众获得感上想办法，做到“服务好、质量好、医德好、患者满意”，为广大群众提供放心满意的诊疗服务。
　　二、强化村级管理，树立红线意识。做到“三个重抓”：一是重抓村医医保政策和各项管理规定学习，督促村卫生室严格落实城乡医保各项制度，认真做好参保人员的门诊诊疗服务，按流程和标准实时报销、兑现。二是重抓日常检查和突击检查，对卫生室的药品质量、种类、价格、服务态度、诊疗行为、结报兑现、档案管理等实施全覆盖、常态化、规范化监管。三是重抓问责问效，对监管中发现截留群众医保卡、不给群众现场结报兑现、利用群众医保卡进行套取诈骗医保资金行为的，将按相关规定严肃处理，绝不姑息，并及时上报县医保部门。
　　三、推进医保扶贫，减轻群众负担。做到“三个强化”：一是强化宣传工作，利用村卫生宣传栏张贴公示、发放宣传资料、农村广播等形式，广泛宣传医疗保险和医保扶贫有关政策，力争做到家喻户晓。二是强化全民健康体检结果运用，对体检异常人员发放“一单两方”，为糖尿病、高血压等贫困患者进行建档立卡，开展每月定期随访、免费送医送药及跟踪管理，把与家庭医生签约服务和“一人一策”健康扶贫有机结合起来，完善大病、慢病调查干预机制，改善贫困人口的健康状况，提高生活质量。三是强化扶贫政策落实，严格实行“先诊疗后付费”“一站式结算”服务，简化就诊流程，节省就诊时间,切实减轻贫困患者因病住院垫资压力和费用负担，有效解决贫困群众“看病难”的问题。

严格执行规定　严控费用增长

滨海中山医院有限公司

　　实施基本医疗保险制度是党和政府的重大民生工程、民心工程，落实医保政策，打击欺诈骗保，推进医保扶贫关系到人民群众的切身利益。中山医院作为我县建院较早、规模较大并不断发展的综合性民营医疗机构，有责任、有义务和全县所有医保定点医药机构一起，严格执行医保政策，积极配合、主动参与打击欺诈骗保专项行动，坚决抵制各类违法违规行为，扎实推进医保扶贫工作。
　　一、提高认识，自觉遵守医保管理规定。切实加强对医保工作的组织推进，成立以院分管院长为组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，认真落实医院内部医保服务管理制度，与相关科室、职工签订医保服务工作责任书，将责任落实到人。组织全体工作人员定期开展医保政策法规专题学习培训，让全体员工了解和熟悉医保政策，自觉遵守医保相关管理规定，确保各项医保管理规定和医保扶贫政策落实到位。
　　二、规范诊疗，严格控制医疗费用增长。严格执行各项诊疗规范，认真履行医保服务协议，坚持“以病人为中心”的准则，坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理诊断、规范收费”的原则，自觉规范诊疗服务行为，严格实行自费项目事先告知签字认可制度，严格把握住院指征，坚决杜绝小病大治，有效遏制医疗费用的不合理增长，为参保群众提供合理、必要、优质、规范、便捷的医疗服务。
　　三、庄重承诺，坚决杜绝欺诈骗保行为。打击欺诈骗保、维护基金安全，是守护好人民群众“治病钱、救命钱、健康钱”的重要举措，是医保制度可持续运行的有效保障，是我们所有定点医药机构的义务和责任。我们将严格按照各级医保部门统一部署要求，深入细致开展自查自纠，及时认真落实整改，积极主动参与打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，强化法制思维，树立红线意识，坚决杜绝分解住院、挂床住院、冒名住院、诱导参保人员住院、超标准收费、重复收费、自主项目收费、伪造医疗文书、虚假医疗服务等各种欺诈骗保行为的发生，保证医保基金的运行安全，切实维护人民群众的切身利益。

规范诚信经营　主动整改提升

滨海正泰大药房连锁有限公司

　　正泰大药房连锁公司是我县规模较大的医药连锁企业，经营32家零售药店、诊所，其中21家纳入县医保定点。我们将严格执行医保各项管理规定，规范诚信经营，杜绝欺诈骗保，为群众提供优质规范服务。
　　一、规范经营，诚信经商。一是从进货渠道抓起，做到每一盒药品都从合法渠道购进，杜绝从社会回笼及无票据的货源。二是坚持明码标价，实行统一规范的标价签，使顾客对价格一目了然，现金与刷卡一样价格，让老百姓明明白白消费，绝不赚一分昧良心的钱。三是热情服务顾客，积极参加社会公益活动，全天候免费为顾客检测血压、血糖及微量元素的相关检测，夏天为环卫工人免费提供消暑冷饮，冬天为受冻流浪者提供热饮和冻疮药，尽最大努力回馈社会。
　　二、服从管理，主动整改。一是认真组织全体员工学习医保基金监管政策，提高工作人员的业务素质和防范欺诈骗取医疗保障基金的安全意识，加强员工的工作责任心，更好地服务广大参保人员。二是在店堂醒目位置公示欺诈骗保奖励办法和投诉举报热线电话，方便群众监督，并认真开展自查自纠，对存在的问题不回避、不遮掩，及时整改。三是坚决服从医保部门的监督指导，对医保部门检查发现的问题服从处理、接受处罚，制定措施，立即整改到位。
　　三、庄重承诺，杜绝欺诈。严格履行《医保服务协议》，做好药品进销存台账记载，实名登记大额购药和代购药品；坚决做到不留存、盗刷、冒用参保人员医保卡（或社会保障卡），不为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，不为参保人员串换药品、耗材、物品等骗保行为，不替其他单位或个人代结算医保费用、套取医保资金，不为非定点医药机构提供刷卡记账服务，坚决杜绝一切欺诈骗保行为，并欢迎社会各界监管举报。