奋力开创新时代医疗保障工作新局面

———在2020年全县医保工作暨医保公共服务专项治理年会议上的讲话（摘要）

县医疗保障局局长　沈连国

　　这次全县医疗保障工作会议的主要任务是，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党中央、国务院最新出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面落实国家和省、市医疗保障工作会议、认真贯彻县委、县政府有关医疗保障重要会议精神和县委主要领导的重要指示要求，总结全县2019年医疗保障工作，分析当前医疗保障工作面临的新形势、新任务，对2020年医疗保障各项重点工作进行部署安排。

　　一、抓开篇谋布局，新时代医疗保障工作取得积极进展
　　2019年，在县委、县政府的坚强领导下，我们医保局统筹推进机构组建、业务开展和深化改革各项工作，紧紧围绕“不忘初心、守护幸福”的医保工作宗旨，紧扣保障基本、促进公平、稳健持续的工作要求，积极开拓创新，认真履职尽责，圆满完成了全年各项工作任务，被县委、县政府表彰为绩效考核综合奖和脱贫攻坚组织创新奖，被市医疗保障局表彰为综合进位奖，基金监管工作经验在全市医疗保障工作会议上进行交流。
　　突出党建引领，政治根基不断夯实。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，打造了党建综合活动室、润心书苑等党建载体，成立并选举产生了机关党支部、医保中心党支部班子。扎实开展“正风肃纪看机关”等系列活动，制定出台了《关于开展“守初心、转作风、提效能、护幸福”优化服务“331”活动的实施意见》，切实改进机关作风，全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”“一窗式”“一单式”服务模式，实现异地就医“一单制”直接结算，为群众办事提供方便。
　　突出基金监管，基金运行持续稳健。一方面，着力治标，强化监督检查。深入开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动和专项治理行动，对定点医药机构检查多维度、全覆盖。另一方面，注重治本，深化支付方式改革。全面推进门诊总额控制、住院按病种付费为主的多形式相结合的多元复合式医保支付方式，做到机构、病种全覆盖，2019年按病种付费病种数量扩大到193个，全市最多，全年按病种付费结算金额占住院统筹基金支出总额的31.65%,为推进按疾病分组付费改革（DRG）打下了坚实基础。2019年度职工医保支出3.6亿元，累计结余5.6亿元；城乡居民医保基金支出7.95亿元，当年超支6500万元，累计基金结余2.2亿元。
　　突出医保扶贫，保障工作有力有效。对低收入人口等对象实行免费参保；将大病保险补偿起付线从1.4万元降低到7000元，各赔付段较普通参保患者对应提高10个百分点；将医疗救助标准提高到70%，对器官移植等重特大疾病实行专项救助；对2018年度低收入人员政策范围内费用实行托底保障，使其政策范围内住院补偿比达95%，有力兜住了民生底线。同时，我们还统筹做好离休干部和伤残人员医疗保障服务工作。
　　突出整治监管，招采行为日益规范。积极推进药品（医用耗材）招标采购和医药价格管理工作。一是注重以量换价，降低药品价格。二是注重调整规范，全面梳理医疗服务价格。三是注重建章立制，规范招采行为。
　　突出创新驱动，体制改革实现破题。一是全面推进转隶组建工作，整合了人社、民政、卫生健康等相关部门职能，完成城镇职工和居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、医疗救助、离休干部（伤残军人）医保的职能和人员划转交接工作，构建了以基本医疗保险、大病保险、医疗救助为主体的多层次医疗保障体系；二是加快推进经办管理体制改革，增设镇区医疗保障服务中心，积极推进管办分离，将离休干部（伤残军人）医疗保障服务中心更名为医疗保障服务中心，县医疗保障基金监管中心、医疗保障服务中心、镇区医疗保障服务中心的组织架构已经搭建。
　　二、续序章明方向，深刻把握新时代医保工作面临的新形势新任务
　　深刻认识《关于深化医疗保障制度改革的意见》划时代的重大意义，准确把握新时代的新目标新任务新要求，牢牢抓住医保事业发展重大战略机遇期。今年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）全文公布，这是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一，是首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件，是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，将对未来相当长一段时期医疗保障事业的发展产生极其重要的影响。我们必须把学习贯彻落实《意见》作为当前首要任务，在学深学透弄懂的过程中，特别要牢牢把握新时代医保工作总体定位、牢牢把握医保改革的基本原则、总体框架和任务要求。
　　深刻认识到全面建成小康社会决胜之年，医疗保障高质量发展面临的新挑战。要加强系统谋划，当前，医保工作面临着经济增速放缓、筹资增长空间有限、基金支出增幅较快、群众期望值持续攀升等多重因素叠加，对医保制度可持续平稳运行、医疗机构发展都带来严峻挑战，亟待提高基金使用效益，增强医保管理绩效。开展阶段性减征，医保基金收入减少；参保扩面受到多重因素影响，基金收入增幅放缓；抗击疫情需要留有足够的基金余量，待遇不断提高，基金支付压力倍增，医疗费用刚性增长趋势难以快速有效控制等等，这些因素都将对医疗保障高质量发展带来新的挑战。
　　深刻认识医保部门进入新时代后，自身能力短板和行业作风问题已经成为制约事业改革发展的主要瓶颈。一是思想未突破。一些同志身体进入新时代，思想还停留在过去时，仍然是守着过去的条条框框不肯放，不主动适应新形势新要求，看问题、作决策、推工作还是老观念、老套路、老方法。二是能力差距大。“本领恐慌”和“能力危机”普遍存在，知识结构不合理，专业素质有待提升等问题突出，工作推进中缺乏系统思维、改革思维和科学思维。三是作风不过硬。以人民为中心发展思想树得不牢不实，服务群众最后一公里的问题依然存在；工作中缺乏动真碰硬的勇气，缺乏担当作为的锐气、缺乏紧张快干的朝气。
　　三、守初心担使命，奋力开创新时代医疗保障工作新局面
　　坚持严格监管强震慑，深入开展“医保基金监管年”活动。一是持续保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，切实加大监管力度，确保定点医药机构现场检查全覆盖；推进智能监控系统建设，提高监管能力和水平，实现对定点机构、医保服务医师、医保医疗服务行为全流程整体覆盖；组织开展集中宣传月活动，更大力度曝光欺诈骗保典型案例，形成有力震慑。二是着力健全基金监管制度体系。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等多部门联合监管机制，推进联合惩戒，形成强大合力；要进一步健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，建立健全举报线索查处机制，形成线索信息采集、任务分办、办理监督、结果反馈的闭环管理机制。三是强化基金支付管理。要认真组织开展定点医药机构医保政策执行情况考核评价，将考核结果与医保决算、年度医保总额控制指标分配挂钩；建立健全合理性评价体系和医药价格合规性监测体系，病历评审抽查率达到5%以上，严厉整治不规范医疗服务行为。
　　坚持担当作为补短板，组织开展医疗保障公共服务治理年活动。扎实开展公共服务专项治理年活动。一要认清现状、正视问题、找准短板，切实增强开展公共服务治理年的紧迫感。我县医保公共服务建设虽然取得一些成绩，但依然暴露出不少问题：公共服务理念缺失，公共服务行风作风不硬不实，难以满足参保人员日益增长的公共服务需求。二是狠抓重点，扎实推进公共服务专项整治。要全面推进以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医疗保障公共服务“四化建设”，通过建机制、立标准、补短板、强弱项，确保年内实现“最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量的“四最服务”，尽快建成“一流服务质效、一流服务环境、一流服务队伍、一流服务体验、群众满意度较高”的医疗保障公共服务体系。三是强化责任担当，层层压实责任，切实解决好“最后一米”问题。要统筹推进系统治理、依法治理、综合治理、源头治理，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。
　　坚持紧张快干抓当前，迅速组织开展城乡居民参保扩面突击月活动。我县还有7.8万人没有参加城乡居民医疗保险，影响了居民及时享受医疗保障待遇。要发挥镇区公立医疗机构在参保扩面中的独特作用，将镇区合管办、村卫生室医生的力量整合起来，更加精准有效地开展工作。
　　坚持强化保障护幸福，进一步加大医保扶贫力度。确保建档立卡低收入人口在县域内定点医疗机构每次住院医疗费用经一站式结算后，个人自负费用占住院总费用的比例控制在10%以内；建档立卡低收入人口医疗费用经各项补偿后个人自付医保政策范围内医疗费用超过3000元以上的部分政策范围内一站式报销比例达到95%，切实提高困难人员医疗保障受益水平，助推全面脱贫、如期完成全县脱贫攻坚任务。
　　改革创新增活力，全面深化医疗保障领域改革。一是全面深化医保支付方式改革。继续推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，按病种付费病种扩展到200个以上，确保按病种付费的统筹基金支出占住院医保统筹基金总支出的比重达到30%以上。要协同推进医共体建设，抓紧与省市医疗保障部门汇报，结合滨海实际，研究制订医共体支付方式改革方案，统筹组织实施。二是深入推进药品耗材招标采购制度改革。建立健全药品和医用耗材阳光采购机制，推进辖区内公立医疗机构在省平台阳光采购、公开交易。三是推进医疗服务价格改革。改革医疗服务价格管理方式，强化价格政策与医保支付的衔接联动，控制医药费用不合理增长。四要积极推进管理体制改革。加快构建县、镇（区、街道）、村（社区）统一的经办管理体系，实行管办分离，建立健全内控机制，防范监管风险。

盐城市医保局打击欺诈骗保典型案例通报

　　一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例
　　案例1：建湖县裴刘卫生院串换药品目录名称骗取医保基金案
　　经查，2019年度，建湖县裴刘卫生院违反医保管理规定，将医保目录外药品串换成目录内申请医保结算，涉及费用6477.5元。另该院还存在超剂量用药申请医保结算涉及费用5064.1元。
　　医保部门根据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十八条规定，作出如下处理：（1）将目录外药品串换成目录内申请医保结算涉及的费用6477.5元予以追回，并处违约金19432.5元；（2）超剂量售药所涉及的费用5064.1元予以追回，并处违约金5064.1元。
　　案例2：响水县第三人民医院违反价格政策，超标准收费套取医保基金案
　　经查，2018年1月至2020年1月，响水县第三人民医院在心功能测定、骨密度测定等医疗服务项目超标准多收费用121032元。
　　医保部门根据《响水县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十八条规定，作出如下处理：（1）追回多收的费用121032元，并扣除违约金121032元；（2）扣减2020年度医疗费用发生量121032元；（3）违规情形纳入医保服务质量年度考核。
　　案例3：滨海某医院降低住院病人入院指征、编造病历等骗取医保基金案
　　经查，2019年滨海某医院存在部分住院病人检查、用药、诊断缺乏合理性和规范性，入院指征把握不严；病历检查单、病历经专家认定存在编造行为。
　　医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》及相关规定，作出如下处理：（1）暂停该院医保联网结算一个月；（2）追回医保基金4500元；（3）罚款13500元。
　　二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例
　　案例4：江苏同益医药连锁有限公司蒲康大药房违规存放保健品、生活日用品案
　　经查，2019年9月，江苏同益医药连锁有限公司蒲康大药房违规存放保健品、生活日用品。
　　医保部门根据《盐城市医疗保险定点零售药店服务协议》第二十一条、第二十四条规定，作出如下处理：（1）扣除违约金8000元；（2）暂停联网结算6个月；（3）违规行为纳入年度考核。
　　案例5：盐城尚城中颐大药房有限公司医保药品实际销售情况、经营药品采购票据与上报进销存管理数据不一致骗取医保基金案
　　经查，2019年1月-11月，盐城尚城中颐大药房有限公司每月医保药品实际销售情况、经营药品采购票据情况与上报进销存管理数据不一致，涉及金额159357元。
　　医保部门根据《盐城市区医疗保险定点零售药店服务协议》第二十三条、第二十四条规定，作出如下处理：（1）终止医保服务协议，取消医保定点；（2）追回医保基金159357元；（3）扣除违约金10000元。
　　案例6：盐城市盐都区盛源大药房违规存放生活日用品案
　　经查，2019年11月，盐城市盐都区盛源大药房违规存放生活日用品，在抽查销售清单时，发现有洗发水、杀虫剂等进货记录。
　　医保部门根据《盐城市区医疗保险定点零售药店服务协议》第二十一条、第二十四条规定，作出如下处理：（1）暂停联网结算6个月；（2）扣除违约金8000元。
　　三、关于参保个人欺诈骗保的典型案例
　　案例7：参保人员以虚假发票骗取医保基金案例
　　经查，2015年10月、2016年1月，建湖县城乡居民医疗保险参保人员姜某某在上海某三甲医院住院，实际发生医疗费用12169.12元、31470元，而其持29576.72元、63810元的虚假发票到医保部门报销，骗取医保基金35052.68元。
　　案发后，姜某某主动至公安机关投案自首，并向建湖县医保部门退出全部赃款。2019年3月，建湖县人民法院判姜某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币3.5万元。
　　案例8：参保人员将不符合医保报销规定医疗费用报销骗取医保基金案
　　经查，2015年10月，射阳县某单位工作人员王某因债务纠纷与同事孙某发生冲突，双方打斗导致王某左侧下肢骨折，王某与孙某私下约定，由孙某给予部分赔偿，不足部分通过医保报销获得。王某在射阳县某医疗机构治疗期间，刷卡报销医保基金37068.73元。
　　2019年11月，上述行为被知情人举报，同年12月王某主动到医保部门退还全部医疗费用。医保部门通过多方调查取证，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，将相关问题线索移交公安机关侦办。
　　案例9：参保人员利用民政救助身份骗取医保基金案
　　经查，2018年1月以来，盐城市盐都区参保人员万某利用本人及同村居民桂某的低保身份，持医疗保障凭证重复在盐都区个别乡镇卫生院就医购药，累计骗取医保基金138235.47元。
　　医保部门根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，将相关问题线索移交公安机关侦办。
　　案例10：持他人医疗保障凭证冒名就医骗取医保基金。
　　经查，2020年1月，省外回盐探亲人员陈某因发热、咳嗽持其母亲徐某的医疗保障凭证在盐城市大丰区白驹中心卫生院就医，发生费用102.87元，涉及医保基金19.91元。
　　医保部门根据《盐城市城镇医疗保险参保人员就医诊疗监督管理办法（试行）》第十三条第一款规定，作出如下处理:（1）改变徐某医疗结算方式3个月；（2）追回医保基金19.91元。

围绕目标求突破　再创医保新业绩

县医保中心

　　一、关注热点，着力提升服务水平。全面推进规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务，实现“最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量”；切实改进工作作风，优化窗口服务，推动基本医疗保险公共服务提质增效。全面推进县内基本医疗保险、大病保险、医疗救助、托底保障“一站式”结算服务，实现异地就医人员门诊住院医疗费用“一单制”直接结算；实施综合柜员制，推进医保服务一窗式模式。
　　二、突破难点，着力加大医疗监管。一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动和专项行动，组织稽核工作人员通过突击巡查、现场检查、病历抽审，确保定点医药机构现场检查全覆盖；二是推进智能监控系统建设，完善数据挖掘系统，着力提升监管质量；三是组织联合稽查，加强定点医药机构的药品进销存台账检查和药师在岗情况专项稽查。对医药机构查实的违规行为，实施行政处罚或协议处理，对涉嫌违纪违法的案件，及时移送纪（监）委或公安机关。
　　三、找准支点，着力强化能力建设。组织开展“能力建设提升年”活动，补短板、强弱项、树形象，实施“好差评”制度，全面提升履职尽责的能力水平。制定年度职工能力提升教育培训计划，培养高素质专业化专家型医保队伍。加强调查研究，为科学决策提供参考。

坚决抵制违规行为　维护医保基金安全

县人民医院

　　一、加强管理，自觉遵守医保政策规定。认真制定医院内部医保服务管理制度，与相关科室、职工签订医保服务工作责任书，责任落实到人；组织全体工作人员定期开展医保政策法规专题学习培训，让全体员工了解医保政策、熟悉医保政策，自觉遵守医保相关管理规定，医保办联合医务科、护理部、财务科等相关科室定期不定期对全院各临床科室检查考核，考核中发现违规或不规范治疗行为，立即惩处，并限期整改。
　　二、规范诊疗，自觉维护医保基金安全。严格实行自费项目事先告知签字认可制度，严格把关住院指征，坚决杜绝小病大治，有效遏制医疗费用的不合理增长。主动参与打击欺诈骗保行动，自觉维护基金安全，强化法制思维，树立红线意识，坚决杜绝分解住院、挂床住院、冒名住院、诱导参保人员住院、超标准收费、重复收费、自主项目收费、伪造医疗文书、虚假医疗服务等各种欺诈骗保行为的发生，保证医保基金的运行安全。
　　三、优化服务，切实推进健康扶贫工作。认真落实建档立卡低收入人口“先诊疗、后付费”制度，全面推行基本医疗保险、大病保险、医疗救助等一站式结算方式，对医保政策范围外的诊疗项目和药品费用严格控制在住院总费用的8%以内，实现建档立卡低收入人口每次住院医疗费用经一站式结算后，个人自负费用占住院总费用的比例控制在10%以内的目标。

严格执行医保政策　助力健康滨海建设

县中医院

　　一、严格执行核心制度，规范诊疗服务行为。加强门急诊管理，严格掌握病人入院指征，不该收治入院的患者一律不收治入院，做到病症相吻合，严控小病大治，杜绝恶意挂床等现象发生。进一步规范医疗服务，对入院病人严格做到因病施治，不合理治疗一律不上，不合理检查一律不查，不合理用药一律不用,不合理费用一律不收，严格控制住院费用的不合理增长。
　　二、规范诊疗付费行为，落实医保扶贫政策。对符合条件的低收入农户全面落实“先诊疗、后付费”制度，确保患者住院个人支付比例不超过百分之十。积极组织医务人员到村入户开展帮扶巡诊，加强对患者的跟踪服务，随时掌握病情动态。
　　三、履行医保服务协议，协助医保资金监管。加强与医保机构的沟通协调，充分保障广大患者的切身利益，同时扩大中医药参与临床治疗率，有效减轻广大患者的就医负担。通过电子显示屏、电子查询机等公布收费项目、收费标准、药品价格等信息，增加医疗收费的透明度。

规范经营行为　杜绝欺诈骗保

济世堂大药房

　　一、规范经营，诚信经商。一是从进货渠道抓起，做到每一盒药品都从合法渠道购进；二是坚持明码标价，实行统一规范的标价签，使顾客对价格一目了然；三是做到热情、周到，为广大群众提供优质、便捷、规范的服务。
　　二、服从管理，自查自纠。在店堂醒目位置公示欺诈骗保奖励办法和投诉举报热线电话，方便群众监督，并认真开展自查自纠，对存在的问题不回避、不遮掩，及时整改。坚决服从医保部门的监督、指导，对医保部门检查发现的问题服从处理、接受处罚，制订措施，立即整改到位。
　　三、庄重承诺，杜绝欺诈骗保。做好药品进销存台账记载，做到大额购药和代购药品实名登记；坚决做到不留存、盗刷、冒用参保人员医保卡（或社会保障卡）；不为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；不为参保人员串换药品、耗材、物品等骗保行为；不替其他单位或个人代结算医保费用、套取医保资金；不为非定点医药机构提供刷卡记账服务；坚决杜绝一切欺诈骗保行为。

主动担当作为　切实优化服务

滨海港经济区卫生院

　　一、攻坚克难，切实做好参保扩面工作。自4月20日起，积极配合政府和税务局进行村村到，推进参保扩面工作，检查文件落实情况，现场解决问题；每天统计成绩排名，每晚会办，对后三名的村进行面谈，逐一落实人员责任，4月30日前完成城乡居民医保扩面征缴工作。
　　二、广泛宣传，提高医保政策知晓率。将通过多种形式广泛宣传医保政策规定，不断提高广大群众的知晓率和理解度。将各项医保政策，从筹资缴费、社会保障卡的申请、使用、注销、滨海参保人员外地社保卡的转移，患者就医转诊、补偿标准、不予补偿的范围和参保者就医现场结报、医保中心报销的方式和所需材料，用通俗易懂的方式进行宣传，让医保政策“电视有画面，广播有声音，出门有标语，进门有海报，身边可咨询”。
　　三、担当作为，不断提高服务水平。严格按照县医疗保障局开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动的要求，认真查摆我们基层医保服务工作中存在的问题和不足，补短板、强弱项，及时整改到位，坚决做到医保服务一窗式模式，所有事一窗办理、一件事一次办结，为广大群众提供优质、便捷、规范的医疗保障服务。